درمان انواع دیستونی ( ضعف عضلات و عدم تعادل) با فیزیوتراپی

دیستونی یک اختلال است که با انقباض ناخواسته عضلانی مشخص می‌شود که باعث حرکات تکراری کند و یا حالت‌های غیرطبیعی می‌شود. حرکات ممکن است دردناک باشند، و برخی افراد مبتلا به دیستونی ممکن است لرزش یا سایر ویژگی‌های عصبی را داشته باشند. اشکال مختلفی از دیستونی وجود دارد که ممکن است تنها یک عضله، گروهی از ماهیچه‌ها یا عضلات در سراسر بدن را تحت تاثیر قرار دهند. برخی از انواع دیستونی ژنتیکی هستند ولی علت اکثر موارد شناخته شده نیست. با بهبود پزشکی، فیزیوتراپی می‌تواند به عنوان درمان موثری برای این مشکل باشد.

علل دیستونی چیست؟

---

علت دیستونی شناخته شده نیست. محققان بر این باورند که دیستونی ناشی از ناهنجاری یا آسیب به عقده‌های قاعدهای (basal ganglia) یا دیگر مناطق مغز است که حرکت را کنترل می‌کنند. ممکن است اختلالاتی در توانایی مغز برای پردازش یک گروه از مواد شیمیایی به نام انتقال دهنده‌های عصبی (نوروترنسمیتورها) وجود داشته باشد که به سلول‌های موجود در مغز کمک می‌کند با یکدیگر ارتباط برقرار کنند. همچنین ممکن است ناهنجاری‌هایی در مغز برای پردازش اطلاعات و ایجاد دستورات برای حرکت وجود داشته باشد. در اغلب موارد، با استفاده از تصویربرداری رزونانس مغناطیسی یا سایر تصویربرداری‌های تشخیصی، هیچ‌گونه ناهنجاری قابل مشاهده نیست.

علائم اولیه می‌تواند بسیار خفیف باشد و ممکن است تنها پس از کار طولانی‌مدت، استرس یا خستگی محسوس باشد. در طی یک دوره زمانی، علائم ممکن است قابل توجه‌تر یا گسترده‌تر شوند؛ هرچند گاهی اوقات، گاهی پیشرفت کمی وجود دارد یا هیچ پیشرفتی وجود ندارد. دیستونی ‌به‌طور معمول با مشکلات فکری و درکی ارتباط ندارد، اما افسردگی و اضطراب ممکن است وجود داشته باشد.

دیستونی چگونه طبقه‌بندی می‌شود؟

---

یک راه برای طبقه‌بندی دیستونی بر اساس مناطق بدن است که دیستونی تحت تأثیر قرار می‌دهد:

• دیستونی عمومی بر اکثر یا تمام بدن تاثیر می‌گذارد.
• دیستونی موضعی یا کانونی یا فوکال به قسمت خاصی از بدن مربوط می‌شود.
• دیستونی چند منشأی شامل دو یا چند قسمت غیر مرتبط از بدن است.
• دیستونی منطقه‌ای یا سگمنتال بر دو یا چند قسمت مجاور بدن تاثیر می‌گذارد.
• همی دیستونی یا دیستونی نیمه بدن (Hemidystonia) شامل دست و پای در یک طرف بدن است.

 چندین نوع از دیستونی وجود دارد. برخی از رایج‌ترین فرم‌های کانونی عبارتند از:

دیستونی گردنی یا دیستونی سرویکال

دیستونی گردنی، همچنین کژگردنی، تورتیکولی اسپاسمودیک یا تورتیکولی نیز نامیده می‌شود، شایع ترین دیستونی کانونی است. در دیستونی گردنی، عضلات گردن که موقعیت سر را کنترل می‌کنند، تحت تاثیر قرار می‌گیرند، و این امر باعث می‌شود که سر به یک سمت بچرخد و یا به جلو یا عقب کشیده شود. گاهی اوقات شانه کشیده می‌شود. دیستونی گردن ممکن است در هر سنی رخ دهد، اگر چه بیشتر افراد ابتدا علائم را در سنین میانسالی تجربه می‌کنند. دیستونی گردنی اغلب به آرامی شروع می‌شود و معمولا در طول چند ماه یا چند سال به ثبات می‌رسد. حدود 10 درصد از افراد مبتلا به تورتیکولی ممكن است یك بهبودی خودبخودی را تجربه كنند، اما متأسفانه ممكن است بهبودی پایدار نباشد.

انقباض غیرعادی پلک یا بلفارواسپاسم

بلفارواسپاسم، دومین دیستونی کانونی رایج، انقباض اجباری و غیرارادی عضلاتی است که پلک زدن را کنترل می‌کنند. اولین علائم ممکن است افزایش پلک زدن باشد و معمولا هر دو چشم تحت تاثیر قرار می‌گیرند. اسپاسم ممکن است سبب شود پلک‌ها ‌به‌طور کامل بسته شوند، که منجر به ایجاد “کوری عملکردی” شود حتی اگر چشم‌ها سالم باشند و بینایی طبیعی باشد.

دیستونی سر و صورت (cranio-facial dystonia)

دیستونی سر و صورت یک اصطلاح است که برای توصیف نوعی از دیستونی که بر عضلات سر، صورت و گردن (مانند بلفارو اسپاسم) تأثیر می‌گذارد، به‌کار می‌رود. اصطلاح سندروم Meige گاهی اوقات به دیستونی سر و صورت که با بلفارواسپاسم همراه هست گفته می‌شود. دیستونی اورومندیبیولار (Oromandibular Dystonia) بر عضلات فک، لب‌ها و زبان تاثیر می‌گذارد. این دیستونی ممکن است باعث ایجاد مشکل در باز و بسته کردن فک شده، و می‌تواند صحبت کردن و بلعیدن را نیز تحت تاثیر قرار دهد. دیستونی اسپاسمی، که دیستونی حنجره نیز نامیده می‌شود، شامل عضلاتی است که تارهای صوتی را کنترل می‌کنند، که سبب می شوند صحبت کردن به زور یا با صدای تنفس همراه باشد.

ديستوني مختص فعالیت (Task-specific Dystonia)

دیستونی مختص فعالیت، دیستونی کانونی است که تنها زمانی اتفاق می‌افتد که یک فعالیت تکراری خاصی انجام می‌شود. نمونه‌ها شامل انقباض ماهیچه نویسنده است که بر عضلات دست و گاهی ساعد اثر می‌گذارد و تنها در زمان نوشتن رخ می‌دهد. دیستونی‌های کانونی مشابه انقباض ماهیچه تایپیست، انقباض ماهیچه پیانیست و انقباض ماهیچه نوازنده نامیده شده است. دیستونی نوازنده، اصطلاحی است که برای طبقه‌بندی دیستونی‌های کانونی که بر نوازندگان تأثیر می‌گذارد، به ویژه توانایی آنها در نواختن یک ابزار و یا اجرا استفاده می‌شود. این می‌تواند شامل دست در صفحه کلید یا نوازندگان ساز، دهان و لب‌ها در نوازندگان سازهای باد و یا صدا در خوانندگان باشد.

علل ژنتیکی دیستونی

چند علت ژنتیکی برای دیستونی وجود دارد. به نظر می‌رسد بعضی از فرم‌ها به شیوه غالب به ارث برده می‌شوند، بدین معنا که تنها یک والد که ژن معیوب را حمل می‌کند لازم است که این اختلال را به فرزند خود منتقل کند. هر کودک والدینی که دارای ژن غیر طبیعی هستند، 50 درصد شانس انتقال ژن معیوب را دارد. مهم است که توجه داشته باشیم که علائم ممکن است در نوع و شدت حتی در میان اعضای یک خانواده بسیار متفاوت باشد. در برخی موارد، افرادی که ژن معیوب را به ارث می‌برند ممکن است ديستوني نداشته باشند. داشتن یک ژن جهش یافته برای ایجاد اختلالات شیمیایی که ممکن است منجر به دیستونی شود، کافی به نظر می‌رسد، اما سایر عوامل ژنتیکی و حتی محیطی ممکن است نقش داشته باشند. دانستن الگوی ارثی می‌تواند به خانواده‌ها کمک کند تا خطر انتقال دیستونی را به نسل‌های آینده درک کنند.

علائم چیست؟

---

دیستونی می‌تواند بر بسیاری از قسمت‌های مختلف بدن تاثیر بگذارد و علائم بسته به نوع دیستونی متفاوت است. علائم اولیه ممکن است شامل گرفتگی پا یا تمایل یک پا به چرخش یا کشیده شدن – ‌به‌طور گاه به گاه یا پس از راه رفتن یا دویدن مسافتی- و یا بدتر شدن دست خط پس از نوشتن چند خط باشد. در موارد دیگر، گردن ممکن است ‌به‌صورت غیرارادی بچرخد یا کشیده شود، به‌ویژه هنگامی‌که فرد خسته یا دارای استرس است. گاهی اوقات ممکن است هر دو چشم به سرعت و بدون کنترل باز و بسته شوند؛ سایر اوقات، اسپاسم سبب می‌شود چشم‌ها بسته شوند. همچنین علائم ممکن است شامل لرزش یا مشکلاتی در سخن گفتن باشد. در برخی موارد، دیستونی می‌تواند تنها یک اقدام خاص را تحت تاثیر قرار دهد، در حالی‌که اجازه می‌دهد سایرین بدون محدودیت اتفاق بیفتند. به عنوان مثال، یک موسیقیدان ممکن است دیستونی را هنگام استفاده از دست خود برای نواختن یک وسیله داشته باشد، اما نه زمانی که از همان دست برای تایپ استفاده می‌کند.

چه درمان‌هایی در دسترس هستند؟

---

در حال حاضر هیچ دارویی برای پیشگیری از دیستونی یا کاهش پیشرفت آن وجود ندارد. با این حال، چندین گزینه درمانی وجود دارد که می‌تواند برخی از علائم دیستونی را کاهش دهد، بنابراین پزشکان می‌توانند بر اساس علائم هر فرد یک رویکرد درمانی را انتخاب کنند. 

سم بوتولینوم

تزریق بوتولینوم اغلب مؤثرترین درمان برای دیستونی‌های کانونی است. تزریق مقادیر کمی از این ماده شیمیایی به عضلات آسیب‌دیده از انقباض عضله جلوگیری کرده و می‌تواند بهبود موقت را در موقعیت‌های غیرطبیعی و حرکت‌هایی که دیستونی را مشخص می‌کنند، فراهم کند. ابتدا این تزریق‌ها برای درمان بلفارواسپاسم مورد استفاده قرار گرفت و در حال حاضر ‌به‌طور گسترده‌ای برای درمان سایر دیستونی‌های کانونی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سم، اسپاسم عضلانی را با جلوگیری از آزادی انتقال دهنده عصبی استیل کولین، که ‌به‌طور معمول سبب انقباض عضلات می‌شود، کاهش می‌دهد. اثر این کار معمولا چند روز پس از تزریق دیده می‌شود و می‌تواند چند ماه دوام داشته باشد تا تزریق مجددا تکرار شود. جزئیات درمان در میان افراد متفاوت خواهد بود.

داروها

چندین نوع از داروهایی که بر روی انتقال دهنده‌های عصبی مختلف تاثیر می‌گذارند ممکن است برای انواع مختلف دیستونی مفید باشد. پاسخ به داروها در میان افراد و حتی بر روی یک فرد با گذشت زمان متفاوت است. این داروها عبارتند از:

• عامل‌های آنتی کولینرژیک از اثرات انتقال‌دهنده عصبی استیل کولین جلوگیری می‌کنند. داروهای موجود در این گروه عبارتند از تری هگزی فنیدیل (trihexyphenidyl) و بنزتروپین (benztropine). گاهی اوقات این داروها می‌توانند آرام‌بخش باشند یا باعث مشکلات حافظه شوند، به خصوص در دوزهای بالاتر و در افراد مسن‌تر. این عوارض جانبی می‌تواند مفید بودن آنها را محدود کند. سایر عوارض جانبی مانند خشکی دهان و یبوست می‌توانند با تغییرات غذایی یا سایر داروها کنترل شوند.
• عوامل GABAergic داروهایی هستند که انتقال‌دهنده عصبی GABA را تنظیم می‌کنند. این داروها عبارتند از بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) مانند دیازپام، لورازپام، کلونازپام و باکلوفن. خواب آلودگی عوارض جانبی شایع این داروها است.
• داروهای دوپامینرژیک بر سیستم دوپامین و انتقال‌دهنده عصبی دوپامین که به کنترل حرکت عضلات کمک می‌کند، اثر می‌گذارند. برخی از افراد ممکن است از داروهایی مانند تتربنازین استفاده کنند که مانع اثرات دوپامین می‌شود. عوارض جانبی (مانند افزایش وزن و حرکات غیرارادی و تکراری عضلانی) می‌تواند استفاده از این داروها را محدود کند. دیستونی پاسخ دهنده به دوپا (Dopa-responsive dystonia) (DRD) نوع خاصی از دیستونی است که بیشتر بر کودکان اثر می‌گذارد و اغلب می‌تواند به خوبی با لوودوپا کنترل شود.

تحریک عمقی مغز  (DBS)

برخی از افراد مبتلا به دیستونی ممکن است به تحریک عمقی مغز (DBS) روی recur کنند، به خصوص زمانی که داروها به اندازه کافی علائم را کاهش نمی‌دهند یا عوارض جانبی شدید دارند. در این روش، الکترودهای کوچکی که به یک ژنراتور پالس متصل شده‌اند، از طریق جراحی در مناطق خاصی از مغز که کنترل حرکت را برعهده دارند، قرار می‌گیرند. سیگنال‌های برق با مقادیر کنترل شده به ناحیه دقیقی از مغز که علائم دیستونی را ایجاد می‌کند، ارسال می‌شود و با سیگنال‌های الکتریکی که علائم را ایجاد می‌کنند تداخل کرده و جلوی آنها را می‌گیرد. انجام DBS نیازمند یک تیم چندتخصصی است که شامل متخصصان اعصاب، جراحان اعصاب، روانپزشکان و عصب‌شناسان است، زیرا نیاز به پیگیری و تنظیمات دقیق برای بهینه‌سازی تنظیمات DBS برای هر فرد وجود دارد.

درمان‌های دیگر

جراحی‌های دیگر به منظور قطع مسیرهایی که مسئول حرکات غیرطبیعی در سطوح مختلف سیستم عصبی هستند انجام می‌شوند. برخی از جراحی‌ها عمدا به مناطق کوچک تالاموس (تالاموتومی)، گلوبال پالیدوس (پالیدوتومی) یا سایر مراکز عمیق مغز آسیب می‌رسانند. جراحی‌های دیگر شامل برش اعصابی است که به ریشه‌های عصبی عمیق در گردن در قسمت نزدیک به نخاع (ریزوتومی قدامی گردنی) هدایت می‌شوند و یا شامل از بین بردن اعصاب در نقطه‌ای است که آنها وارد عضلات منقبض می‌شوند (انحطاط محدوده محیطی). بعضی از بیماران پس از جراحی علائم قابل توجهی را گزارش می‌کنند.

چگونه فیزیوتراپی برای دیستونی موثر است؟

---

دیستونی اختلال حرکتی عصبی ناشی از سیگنال‌های نادرست از مغز است که باعث اسپاسم عضلانی غیرقابل کنترل و گاهی دردناک می‌شود که می‌تواند بدن را به چرخش، حرکات تکراری و یا حالت‌های غیر طبیعی تحریک کند.

فیزیوتراپی به‌طور ویژه برای نیازهای بیمار طراحی شده است؛ زیرا هر نوع از دیستونی برای هر فردی منحصر به فرد است؛ این به این معنی است که تمرینات تجویز شده برای یک فرد ممکن است کمی متفاوت با تمرینات تجویز شده برای فرد دیگر باشد. درمان ممکن است شامل تمریناتی برای موارد زیر باشد:

• کسب مجدد حرکت در مفاصل سفت
• بهبود کشش عصبی (تشویق اعصاب برای کشش ‌به‌طور طبیعی در طول حرکت)
• تقویت عضلات تضعیف شده
• به‌دست آوردن طول طبیعی در عضلات سفت شده
• بهبود تقارن موضعی/ هم‌ترازی
• بهبود تعادل
• ایجاد یک استراتژی خودمختار برای کمک به کاهش و مدیریت علائم

مزایای فیزیوتراپی

مزایای فیزیوتراپی می‌تواند شامل افزایش تحرک، انعطاف‌پذیری مفصل، تعادل، کنترل موضعی، کاهش فعالیت دیستونی، درد، اصلاح استراتژی‌های مناسب و بالاتر از همه استراتژی‌های خودمختار و برنامه مثبت برای بهبود ثبات باشد.

فیزیوتراپی ‌به‌طور گسترده‌ای برای کمک به کنترل دیستونی به خصوص در اروپا مورد استفاده قرار می‌گیرد – بسیاری از بیماران آن را مفید گزارش کرده‌اند (مخصوصا برای گردن، دست و دیستونی عمومی). با این حال، لازم به ذکر است که تا به امروز تحقیقات انجام شده مشخص نکرده است که کدام تکنیک‌ها در درمان دیستونی موثر هستند و رویکردهای فیزیوتراپیست‌ها متفاوت از یکدیگر است. در زیر برخی از تکنیک‌هایی که گاهی اوقات استفاده می‌شوند ذکر شده است – اما همه پزشکان از تمام تکنیک‌ها استفاده نمی‌کنند.

همه انواع فیزیوتراپی‌ها برای تمام انواع دیستونی‌ها مناسب نیستند و تمرینات یا کشش نامناسب ممکن است سبب بدتر شدن علائم شود. مهم است که فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپیست‌هایی انجام شود که در مورد دیستونی می‌دانند -به عنوان مثال فیزیوتراپیست‌های نورونی که متخصص در کار با افراد مبتلا به بیماری‌های عصبی هستند. همچنین مهم است که قبل از شروع یک رژیم ورزشی، از یک متخصص، راهنمایی دریافت کنید و بدانید که تنها به این دلیل که یک رژیم برای یک نفر کار کرده است، لزوما به معنای آن نیست که برای دیگری نیز مفید باشد.

روند فیزیوتراپی

فیزیوتراپی یک فرآیند مداوم است که شامل جلساتی با درمانگر و تمریناتی در خانه (معمولا حداقل 15 دقیقه در روز) است – نتایج ممکن است قابل توجه باشد، اما این یک راه سریع و آسان نیست. این کار باید با تعهد و خوش‌بینی همراه باشد و با زندگی روزمره و فعالیت‌های زندگی روزانه ادغام شود.

• جلسه اول شامل بررسی تاریخچه پزشکی و یک معاینه فیزیکی برای ارزیابی مشکل می‌باشد. فیزیوتراپیست یافته‌های خود را مورد بحث قرار می‌دهد، اهداف درمان را توافق کرده و یک برنامه درمان مناسب را تجویز و شروع می‌کند.
• طرح درمان شامل تمریناتی است که انتظار می‌رود در خانه انجام شود. درمانگر تمام تمرینات را انجام خواهد داد تا اطمینان حاصل کند که بیمار می‌تواند آنها را به درستی در خانه انجام دهد. این نقطه‌ای است که تعهد بیمار به فیزیولوژیک بسیار مهم می‌شود. موفقیت درمان در نهایت در دست خود بیمار است و بستگی به دنبال کردن راهنمایی درمانگر در مورد این دارد که تمرینات هر چند وقت یک بار باید انجام شوند. اگر بیمار در معرض هر گونه مشکل یا تغییری در وضعیت خود قرار گیرد، باید با درمانگر خود درباره این موضوع صحبت کند.
• پیشرفت در جلسات پیگیری بررسی می‌شود و رژیم ورزشی بر اساس آن ‌به‌صورت مناسب تنظیم می‌شود. زمانی‌که بیمار اعتماد به نفس خود را در مدیریت این تمرینات بدون حمایت به‌دست می‌آورد، و توانایی ادغام آنچه را که به او نشان داده شده در زندگی روزمره خود کسب می‌کند، جلسات می‌تواند ‌به‌طور فزاینده ای کاهش یابد.

تکنیک‌های فیزیوتراپی که ممکن است مفید باشند

طیف وسیعی از تکنیک‌ها در فیزیوتراپی مورد استفاده قرار می‌گیرند و این درمانگر است که پس از ارزیابی هر مورد خاص تصمیم می‌گیرد که کدام تکنیک‌ها مناسب‌ترین هستند. مجموعه ای از تکنیک‌هایی که گاهی اوقات مورد استفاده قرار می‌گیرند، به شرح زیر است (به یاد داشته باشید قبل از اینکه هر کدام از این موارد را امتحان کنید، با درمانگری که در مورد دیستونی اطلاعات و دانش دارد صحبت کنید، زیرا این تکنیک‌ها همیشه مناسب نیستند).

تحرک

این شامل تحرک مفاصل به منظور بازگرداندن دامنه در دسترسی است که از دست رفته است، به‌نحوی که پس از آن اصلاح تنظیمات موقعیتی آسان‌تر است.

آموزش مجدد حرکت ” طبیعی” ماهیچه

این شامل یک رویکرد دوگانه یادآوری طول طبیعی به عضلات و سپس آموزش آنها برای کار به روش مناسب و تقویت آنها برای عملکرد است:

• عضلاتی که حرکات شما را به روش‌های بسیار پیچیده‌ای کنترل می‌کنند. عضلات برای ایجاد حرکات بدن با هم به‌صورت جفت یا گروهی کار می‌کنند. به عنوان مثال، برای کشیدن سر به سمت جلو، عضلاتی که در جلوی گردن قرار دارند، منقبض می‌شوند، در حالی‌که طول عضلانی که در پشت گردن قرار دارند بلند می‌شود (کشیده می‌شوند). اگر سر به عقب کشیده شود، این حالت معکوس می‌شود. برای روان کردن این حرکات، تمام عضلات باید ‌به‌صورت هماهنگ با هم کار کنند. با ایجاد فعالیت بیش از حد در برخی از عضلات گروه، دیستونی این هماهنگی را مختل می‌کند که منجر به حرکات و حالت‌های غیر طبیعی و اغلب دردناک می‌شود.
• به عنوان یک نتیجه از فعالیت غیرطبیعی در عضله دیستونیک، برخی از عضلات غیردیستونیک نیز ممکن است از وضعیت حالت طبیعی خود خارج شوند و برای حمایت از آنها ‌به‌طور نامناسب منقبض شوند. یکی از رویکردهای فیزیوتراپی این است که با استفاده از آموزش مجدد، این اختلالات را مورد هدف قرار دهد. ایده این است که از تمرینات برای یادآوری طول صحیح و شیوه کار کردن به عضلات دیستونیک و غیردیستونیک استفاده شود.
• نمونه‌هایی از بازآموزی عصبی-عضلانی تمرینات و فعالیت‌های تعادل، تمرینات تقویتی با استفاده از مقاومت ملایم و تمرینات پایداری برای عضلات اطراف مفاصل است. این فرآیند به دنبال شکست حرکات به گام‌های ساده به منظور آموزش مجدد الگوهای حرکت است. درمانگر همچنین ممکن است از تکنیک‌های مستقیم مانند ماساژ ویژه و درمان دردهای نقاط ماشه‌ای (تریگر پوینت) استفاده کند، در حالی‌که به آرامی طول صحیح عضله را به آن یادآوری می‌کند و باعث تشویق حرکات “طبیعی” و حرکت مناسب عصب می‌شود.

اصلاح وضعیت

علاوه بر مقدور کردن تحرک، عضلات دارای گیرنده‌های حسی (پروپریوسپتور) هستند که اطلاعات مهمی را در مورد موقعیت قسمت‌های مختلف بدن به سیستم عصبی ارائه می‌دهند. این فرآیند که پروپریوسپشن (proprioception) نامیده می‌شود، در دیستونی گردن کاهش می‌یابد، زیرا گردن دارای گیرنده‌های حسی زیادی است که هنگامی‌که گردن در موقعیت نادرستی است مهار می‌شوند.

بنابراین افراد مبتلا به دیستونی گردن اغلب هنگام ارزیابی موقعیت سر خود و یا اینکه آیا وضعیت آنها درست است یا خیر بسیار دارای اشتباه هستند – به عنوان مثال زمانی که سر به نقطه میانی اصلاح شده است، آنها قادر به ارزیابی نیستند، بیماران اغلب گزارش می‌دهند که آنها احساس راحتی نمی‌کنند و احتمالا نمی‌تواند نقطه خط میانی باشد. این به این دلیل است که بیمار ممکن است به یک کجی 20 درجه رسیده باشد، بنابراین هر حرکتی غیر از این برای آنها غیر طبیعی به نظر می‌رسد.

کار آینه

با انجام تمرینات روزانه در جلوی آینه، بیمار از طریق بازخورد بصری می‌تواند برای بازیادگیری حالت درست و موضع سر تلاش کند. تمرینات شامل ترکیبی از نگه داشتن ثابت و رو به بالای سر برای دوره‌های کوتاه با استراحت در بین دوره‌ها و محدوده تمرینات حرکات سر است.